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可靠的事故報告什麼樣?

http://www.CRNTT.com   2011-07-28 10:38:25  


    
德國:堅持徹查人禍   
 
   埃舍德高鐵慘劇,列車脫軌至101人死、105傷

  1998年6月3日上午10點58分,以時速197公里運行的ICE 884城際快車在經過德國小鎮埃舍德時出軌,並撞塌一座橋梁的橋墩。橋面坍塌後將其中一節車廂壓成一堆廢墟,並阻隔了後面的車廂,導致後面幾節車廂依次猛 烈撞擊前面的車廂,最後整輛火車被並列壓縮至僅為一節車廂的長度。101名乘客在數分鐘內死去,105人受傷。在此之前,素以快速、安全、舒適、豪華著稱 的德國高鐵運行7年來,事故發生率為0。

  從與轎車相撞傳言到事故點上游6公里處發現脫出護軌,事故原因反覆排查

  事故發生後,火車殘骸附近發現了一輛被碾壓變形的轎車,一度傳出轎車相撞引起事故的傳言。但經過對車頭部位及其他地點的撞擊調查後,調查人員首先排除了相撞造成出軌的原因。調查人員隨後在對鐵路的沿線進行進一步調查後,在上游6公里處發現了鬆動脫出的火車護軌交匯點,種種跡象顯示,火車脫軌從此段鐵路開始就已經發生 [詳細]。
  
  從脫出護軌到車廂內發現的斷裂輪轂鋼圈,調查人員將整個事實細節還原

  而在以往,火車護軌很難脫出,此類現象幾乎很難發生,調查人員發現,有很大的外力造成護軌脫出,那麼這個外力來源於哪兒?調查人員在對事故車廂的進一步勘察中,找到了卡在第一節車廂地板中鋼條。與此同時,調查人員也發現了車廂下方已經嚴重破損的輪轂。而卡在車廂地板中的鋼條正是來源於此:輪轂外圈的鋼條。事故調查組很快還原了護軌脫出的整個過程:輪轂鋼圈破損然後再高速運行中脫出,在巨大的離心力作用下脫出的鋼圈插入車廂,而另一端卻依然卡在車廂外部,並與鐵道繼續不停摩擦。通過交匯點時,將整個護軌鏟起,最終導致火車出軌。而出軌後的火車撞斷橋墩,造成橋面坍塌,下落的橋面又正好砸在經過的火車上,將行進間的火車阻斷,後方列車廂在強大慣性下又裝上前面的橋梁,導致整個慘劇發生。 
   
  追究輪轂破損原因,調查人員並未止步於人工檢測不力的原因

  表面看起來這場意外所包含的要素完全齊備,破損的輪子、鬆開的交匯點、崩塌的路橋共同造成了德國高鐵史上最大的災難。但在為期三天的救援結束後,調查組顯然沒有放棄尋找"意外"之外的答案。問題回到了導致事故的出發點:鋼圈之上。

  研究人員進而發現,德意志鐵路公司(下簡稱德鐵)慕尼黑維修廠的工程師在進行安檢時並未使用能夠檢測金屬疲勞的複雜儀器, 僅僅仰賴手電筒;這趟列車的車輪此前在三項不同的自動檢測報告中,數據都標示有瑕疵;失事列車的電腦上還有維修報告證明,早在2個月前,車長和其他列車工作人員就反映承載破損車輪的轉向架有不尋常的噪音和振動,這個問題被提出達8次之多。而這僅僅是沒有及時檢測的問題麼?事情還遠不止此。 
1998年德國高鐵發生嚴重出軌事故,101人死亡,其事故原因的調查至今仍有警示意義。
德國人在埃舍德小鎮的鐵軌旁種植了101棵櫻桃樹,每棵樹象征著一個逝去的同胞,所有死難者的名字都刻在紀念碑上。


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