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財政養醫，養出吃大鍋飯的懶醫

http://www.CRNTT.com   2012-03-30 11:50:49

政府決定醫生工資導致論資排本的平均主義：同樣的學歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬 　　具體到醫療行業，如果由政府決定醫療機構和醫生的工資分配，也就是績效考核，多勞多得必然做不到。首先，醫生的勞動是經驗和智識付出，很難度量和核查，不管是工作時間還是服務對象數量。政府行政部門在在績效考核方面面臨著嚴重的信息不對稱。其次，政府官員對醫生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事，根本不可能認真得罪人。 　　三、固定醫生收入的弱激勵是虧本買賣 　　固定工資的弱激勵機制下，醫生工作的質與量很難評估，門診量、均次費用等指標有很大操作空間 　　既然採取鼓勵“多勞多得”的強激勵機制過於理想化，那麼，固定工資方案的弱激勵機制是否管用呢？換句話說，政府的醫療投資如果沒辦法賺取利潤，能不能至少不虧本呢？答案還是否定的。首先，採取固定工資的前提是工作量和質的要求必須十分清楚，容易核查，但醫生需要診療的人次不確定，時間、費用高度個體化，幾乎完全取決於醫生的工作意願、能力和態度，包括診療費用、治愈率、患者滿意度等這些可度量、核查的標準醫生都有很大的操作空間。 　　以2010年基層醫療機構績效工資制為例，各地衛生行政部門給衛生院和醫務人員設置了門診量和均次門診費用兩個指標，標準當然是前者越高越好，後者越低越好。但事實上，醫務人員很容易“放水”製造數據，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費用；同時他們又將重病者推諉到縣級醫院看病降低工作量和強度，加重了城鄉居民的“看病難”、“看病貴”，但數據上是完全達標的。 　　患者健康與醫生診療行為之間的關係不確定，治愈率等指標考核也行不通 　　從患者角度看，評價政府投資效益的標準不外乎醫生所服務人群的健康水平。但是健康是一個很難度量的指標，而且服務人群的健康與醫生的診療行為之間的關係也高度不確定。此外，醫生的診療行為存在嚴重的信息不對稱，即醫生診療行為適當與否，如果不適當，是因為能力問題，還是因為病情複雜導致的判斷失誤、還是因為醫生玩忽職守導致的診療失誤，外人包括其他醫生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動付出指標比如診療人次還是通過產出指標比如治愈率進行績效考核都行不通。 　　診療成功率與醫生的努力程度、認真程度高度正相關，離不開多勞多得的強激勵機制 　　必須指出的是，醫生從事治病救人的工作，診療的成功率與醫生的學習努力程度和工作認真程度高度正相關，要鼓勵醫生努力學習、認真工作必須有強激勵。一個反面的例子是，西部一家縣人民醫院從2009年開始實施收支兩條線制度和藥品零差價制度，自此該院醫務人員外出進修培訓的積極性明顯下降。對口支援該院的一家北京三甲醫院院長稱，儘管免費，該縣醫院醫生還是普遍拒絕來京進修。綜上所述，由於醫生的診療活動績效受醫生的業務水平、工作態度和努力程度影響很大，且醫生操控醫療費用的能力很強，而醫生的業務水平、工作態度和努力程度很難觀察和測度，因此，需要對醫生採取強激勵機制。

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