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可靠的事故報告什麼樣?

http://www.CRNTT.com   2011-07-28 10:38:25

調查就十幾個部分的事實逐一認定，碎石影響、刹車、脫軌等情況引入電腦模擬 　　在為期2年的調查內，委員會先後就列車乘務員的服務過程、列車運行過程、人員傷亡信息、物品損失、司機狀況、列車長狀況、調度員、乘務員的管理、教育培訓、鐵路設施、車輛自動停車裝置、運行規劃、氣象、緊急防護等十幾個部分進行逐一認定。據報告書披露，針對上述事實認定的調查工作分為8個階段，分別是現場勘察、實車運行試驗、實車刹車試驗、鐵道設施及車輛調查、口述及問卷、列車傾斜時刮蹭碎石飛散試驗、脫軌電腦模擬試驗等。 　　事故原因認定幾經修改，最終原因來自現場模擬結果 　　在事故原因調查過程中，起初流傳鐵道路口的小汽車與火車相撞導致脫軌，隨後又有記者發現了軌道上有碎粉痕跡的照片，"軌道放石子"說不脛而走。但航空、鐵道事故調查委員會通過現場模擬試驗，逐一證明上述說法的錯誤。事故原因被認定為列車在伊丹站停車時錯位了70米，延遲1分30秒發車。司機在路上趕時間超速，在經過半徑304米的彎道區域超過70公里每小時的限制，而該區域的自動列車停車裝置(ATC)是較老型號，無法自動減速，最終導致了列車脫軌。 　　 　　列車脫軌事故殘骸得到妥善保存、陳列，用於後期原因分析。  　　　 　　散落碎片標注後妥善陳列，車輛壓痕、受損部分拍照，路軌、車體刮蹭附著物進行成份分析 　　值得注意的是，事故調查委員會對細節十分執著。他們保存了現場列車殘骸，對所有碎片的散落地點進行標注後妥善陳列而不是胡亂堆放。使用大量采樣分析，對脫軌電車刮蹭到的電線杆、路軌進行拍攝，對每個路邊的樁柱、上百個砧石上脫軌後的車輛壓痕進行逐一拍照。在受損車體運走前，調查人員對車體的每個角度受損位置的內部、外側，都進行的拍攝留作分析，甚至對路軌、車體刮蹭附著物也進行了成份分析。在這份長達300多頁的事故分析報告中，以附件形式展示的照片就有100多張。（本專題參考《西日本鐵道株式會社福知山線塚口站至尼崎站間列車脫軌事故調查報告書RA2007-3-1》）   調查組用圖形標注了乘客在事故中處於不同姿勢下（站/坐）、使用不同方式固定身體（欄杆、吊環、車廂內壁）、是否飛出車體、移動行程等信息。

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