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台大醫院“愛滋器官”是人禍

http://www.CRNTT.com   2011-08-31 08:47:06

台大醫院的醫療水準在世界上久負盛名，而導致這次醫療事故則非技術因素，當中有巧合成份，也有人為失誤。事件源於一名愛滋病男患者本月二十四日墜樓身亡，其母親在不知道兒子患病的情況下，主動聯絡台大醫院器官移植團隊，表明願意捐出亡子的器官，沒想到好心辦壞事。不過，事故的負責者並非這位“糊塗母親”，因為移植器官前還有幾道關卡要過。首先，醫院必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病等傳染病，只要有其一，便不可捐出器官。台大醫院的檢驗人員也按規定檢驗了墜樓男子的血液，結果呈陽性，即不符捐贈要求。當檢驗人員打電話告知移植團隊時，雙方卻發生“理解錯誤”：把Reactive（陽性）當成Non-reactive（陰性）。按慣例，為了爭取時效，檢驗人員在得知檢驗結果後會第一時間以口頭方式作通知，但隨即會附上書面報告。而移植團隊在手術前也應以書面報告作最後確認。在這次的事故中，檢驗人員是否有提交書面報告？移植團隊有否再作確認？當中不無疑問。 　　美國今年及四年前也發生過“愛滋器官”的醫療事件，其肇因類似，醫院都按規定檢驗了捐贈者的血液，但均未驗出愛滋病毒。相關醫院診定，捐贈者在接受體檢後才染上愛滋病毒，而一般身體在感染愛滋病後，二十二天才能產生醫療儀器驗得出的病毒。可見，美國的“愛滋器官”事件與技術因素有很大關係，非人力能在短時間解決，所以大概只能稱“意外”，但台大醫院是因相關人員未嚴格遵守程序而釀禍。這是原本可以避免的過失，只因醫護人員一而再地掉以輕心，才無法避免。這其實已是人禍。 　　島內正以醫療觀光招徠四方遊客，“愛滋器官”風波不僅重創台大醫院的百年招牌，對台灣的醫療觀光產業短期內也將有一定影響。但願台大醫院能痛定思痛，找出問題根源，重振雄風。兩岸三地的同行也應引以為誡，勿重蹈台大醫院的覆轍。 　　作者：朱穗怡　2011年8月30日 06:36:03 大公報

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