形同虛設的醫院管理
“張素霞和我們一個村子的，和我是小學同學。”來天祥是來國峰的父親，兒媳婦的第一胎也是拜托張素霞接生的，沒出任何差錯。
當大兒媳董珊珊迎來第二胎時，來家自然想到了張素霞。7月15日下午，董珊珊在富平縣婦幼保健院入院，主管醫生叫張愛麗。而在這之前來家就已經和張素霞約好，董珊珊臨產時由她來接生。
自從懷孕後，董珊珊就在該院建檔檢查，前後共五次。最早是1月13日，最後一次產前檢查是7月10日，檢查結果均為“未見異常”，但在7月16日，異常出現了。
這天下午6時，產科值班醫生董巧麗告知來家，入院當天的董珊珊的血檢結果為梅毒弱陽性，乙肝表面抗體和核心抗體陽性。同時，董表示是否梅毒需要進一步確診，建議來家轉去縣醫院。此時董珊珊已經出現臨產症狀，來天祥怕兒媳在轉院途中生產，決定不轉院，並且叫來了張素霞。
事後富平縣衛生局的調查顯示，從這一刻起，該院所有的規章流程在張素霞面前都形同虛設了。按照該院制度，當天一線醫師為張愛麗、二線醫師為董巧麗，兩人均當班，作為產科副主任、副主任醫師的張素霞當天並不當班。但張素霞來了，全面接手了董珊珊的接生，當天的三名助產士司欣、王星星和張玲，均未質疑。
晚7時20分董珊珊進入產房，晚8時50分順產下一名男嬰。
來天祥回憶，張素霞進入產房後出來過三次。第一次是告知孩子有梅毒和乙肝，不能留；第二次是告知產婦難產，問是保大人還是小孩；第三次是分娩結束後，說孩子尿道畸形，可能“不男不女”。
“男不男，女不女，要下幹啥？”張素霞的這句話比梅毒和乙肝更有殺傷力，最終使得來國峰寫下了“要求放棄嬰兒”6個字。
此時來家並不知道，“尿道畸形”是張素霞一手炮製出來的。產房內，張素霞以產婦有傳染病為由，獨自擦洗包裹了嬰兒，三位助產士並沒有機會觀察到嬰兒是否尿道畸形。
7月17日早上7點，張素霞拿著董珊珊的病歷走進產房，說自己發現新生兒的尿道下裂，要求助產士張玲修改病歷，張玲以自己忙著接生為由拒絕。張素霞轉而指示助產士王星星修改了《分娩記錄》和《嬰兒記錄》，添加了“新生兒畸形”、“尿道下裂”的內容，將“畸形種類”項的“無”改為“有”，王星星知道記錄不能隨便更改，但還是照作了。
事後調查，主管醫生張愛麗根據《嬰兒記錄》抄寫了病歷，但對明顯的改動處，未提出質疑。當班病區護士劉利利接收董珊珊回病房後，發現未見新生兒，後又看見張素霞從病歷中拿走了《分娩記錄》和《嬰兒記錄》，張告知嬰兒有畸形要抱走，所有一切不用護士管。劉利利在《產科記錄》中記錄了這一情況，但也未提出質疑。
埋了還是賣了？
在農村，家人患有梅毒是一樁要命的醜聞，來國峰和董珊珊一度為此失和。7月18日，夫妻二人一起到富平縣醫院做了複檢。檢查結果顯示，董珊珊“梅毒螺旋體抗體”一項為“有反應性”，但梅毒血清試驗為“陰性”。縣醫院對來國峰解釋，抗體檢測有反應性並不能確診為梅毒，多有孕婦因內分泌原因使這一項檢測呈現反應性。
懷疑的種子就此萌發。來家認為既然父母沒有梅毒，那麼孩子也不可能有梅毒。“她為什麼要騙我們呢，我們想是不是她把孩子拿去賣了。”來國峰找到張素霞提出看孩子，張素霞說孩子已經埋了，來國峰進一步問埋到哪兒去了，張素霞開始支支吾吾起來。
7月19日，來家到婦幼保健院要求見孩子，同時向富平縣城關派出所報警，指張素霞拐賣嬰兒。然而警方僅向來家作了筆錄，並未立即行動，這讓心急如焚的來家很不滿。7月24日，來國峰甚至站上醫院樓頂，以跳樓的方式向醫院討要說法。
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