中評社香港4月1日電／澳大利亞悉尼華裔男子在麥覺理大學(Macquarie University)醫院接受膝關節置換手術後因藥物過量死亡，死因調查認為醫護人員“持久地欠缺批評思維”，並建議改善病人記錄軟件。
據澳大利亞《星島日報》報道，54歲死者劉保羅(音譯，Paul Lau)於2015年6月在上述醫院進行常規的左膝關節置換手術，術後6小時因錯誤服用了其他病人的強力止痛藥，導致服藥過量死亡。
死因查裁判官奧蘇利文(Teresa O’Sullivan)近日在聆訊上建議肇事醫院所屬大學設立委員會，舉行教育講座，避免再發生同類事件，找出錯誤從而“汲取教訓”，考慮改革。她亦建議醫院，改善電子醫療記錄系統卷標及字段格式，以加強病人辨識，並檢討派藥程序。
裁判官裁定，最大可能導致配藥錯誤的原因是，麻醉科醫生金利信(音譯，Orison Kim)在計算機打開了死者劉保羅的病歷後離開，折返後在病歷上錯誤輸入另一名病人的藥方。裁判官稱，金醫生不謹慎，而且院方在劉出事前一個月引入新計算機系統，但金沒有接受適當訓練。
調查稱，醫護人員有超過15次機會可以發現配藥錯誤。裁判官認為，他們沒有發現及質疑為何常規手術病人要服用強力止痛藥，顯示“持久地欠缺批評思維”，而且護士亦“沒有對鴉片類藥物的意識”。
裁判官表示，“劉保羅的死不會被淡忘”，肇事醫院會以這個案件為鑒，改善醫療服務，但她強調死者的家人“不希望他(劉)被視為學習機會或測試個案。他們想他活下來”。
劉的兒子Jonathan在庭外稱，滿意死因調查結果，但對於醫院錯失多次發現錯誤的機會感到困擾。(禾)
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