縣中醫院原院長陶文洪幫助朋友陳某先後承攬縣中醫院5個工程項目，套用他人醫保賬號購買價值27450元的冬蟲夏草和特級白燕窩，並掛賬在其他病人名下；縣荷源鄉資福村衛生所原所長餘水旺通過分解處方、合併處方、未按規定加價率加價等套取醫保基金8092元——這兩起都是江西省黎川縣紀委監委近段時間查處的套取醫保資金案例。
“套取醫保資金的方式包括虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等。”黎川縣紀委監委駐縣衛健委紀檢監察組組長全新敏告訴記者，具體“套路”表現為：量身定做“假病歷”，通過掛床住院、虛記醫療服務費用套取醫保基金；擅自篡改病種，把不能補償的病種改為補償範圍內的病種，“違規”住院；故意把病情講得非常嚴重，開大處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術改成大手術等。
如何有效分辨醫療腐敗行為和由於工作原因引起的失誤？這對監管人員的專業素養提出了很高的要求。針對這一問題，江蘇省常熟市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組督促市衛健委開發運用“智慧醫療合理用藥在線審方系統”，並在該市部分醫療衛生服務機構全面上線。
系統涵蓋了門急診處方及住院醫囑，智能審核單個處方或住院醫囑平均用時只需0.2秒，不適宜的處方或醫囑在醫師開具的同時即被攔截提醒。“為確保審核的準確性和科學性，智能審核只是為進一步的專業評估提供了基礎，衛健委邀請專家針對發現的不適宜處方醫囑在適應症、用法用量等方面進行規範性和合理性點評。”該紀檢監察組相關負責人介紹，專家組在嚴謹評估基礎上將匯總出的不合理處方提交給市衛健委，作為對醫師進行不良執業行為計分的依據。截至目前，已有32名有不良執業行為的醫師被記分。 |
