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香港長洲醫院發生嚴重醫療事故致一名老翁死亡

http://www.chinareviewnews.com   2010-08-07 14:32:01  


長洲醫院發生嚴重醫療事故,一名老翁在“插錯喉”後死亡。(文匯報)
  中評社香港8月7日電/公立醫院昨發生一宗嚴重醫療事故。一名患肺炎及嚴重褥瘡的75歲男病人,在長洲醫院接受治療時,被發現胃喉錯誤插入支氣管,雖在當天經檢查後,主要維生指數維持不變,惟當晚病情惡化終不治。香港文匯報報道,長洲醫院發言人表示,院方將成立調查委員會研究有否涉及人為錯誤,預計6至8周後提交報告。有醫護人員指出,喉管由胃部移至支氣管的機會較微,促請院方盡快交代事件。

  翌日檢查發現 拔喉當晚不治

  長洲醫院昨日(6日)公布,一名75歲男病人因肺炎及嚴重褥瘡,上月23日入住該院接受治療,由於病人需長期臥床及有吞嚥困難,入院後3天開始使用鼻飼喉管餵飼,並需補充氧氣以維持血氧水平。該院護士於本月2日按常規替病人更換鼻飼喉管並持續餵飼,但病人在翌日接受X光檢查肺部時,發現喉管置於支氣管位置,當值醫生隨即拔出喉管,並為病人檢查,當時主要維生指數維持不變,惟病人於當晚情況惡化,延至10時不治。

  長洲醫院發言人指出,當值醫生及病人聯絡主任於發現事故後,已即時向病人家屬講解,並緊密監察病人情況。該院對病人離世,向其家人致深切慰問。院方昨日亦有聯絡死者家屬,並指對方已接受事件,至今並無追究責任。

  向醫局呈報 調查6至8周完成

  發言人表示,院方已於事後透過“早期事故通報系統”向醫管局總部呈報,該院管理層對事件表示高度關注及重視,將成立調查委員會跟進,包括研究事件有否涉及人為因素,或只是喉管自行移位,預計報告會在6至8周完成,如確定事件涉及人為因素,該院會依循既定人事程序嚴正處理。

  立法會衛生服務界議員李國麟指出,護士替病人插胃喉時,一般會先量度胃喉的長度,插入時亦會檢查病人是否有異常反應,如咳嗽則有可能是誤插入氣管。完成插喉程序後,護士會朝喉管打入50毫升氣體,測試胃部是否有入氣聲音,同時又會透過喉管在病人身上抽取液體,憑酸鹼度判定是否胃液,以確保插胃喉過程準確無誤。

  李國麟:喉管移位機會較微

  李國麟指出,一般而言,喉管自行移位的機會較微,除非病人身體動作大或自行拉扯喉管,但相信喉管由胃部移至支氣管的機會仍不大。立法會醫學界議員梁家騮表示,如將胃喉插入支氣管並餵飼營養液,可造成肺炎等嚴重後果,甚至死亡。他慨嘆,類似個案偶爾發生,一般檢查程序亦非百分百準確,要靠X光檢查。他說:“不少長者要經常插胃喉,如果每次更換喉管都要照X光檢查有否插錯,可能不太划算。”

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