在以政府為主導的同時，山東發揮市場機製作用，根據省定准入條件，政府通過採購選定了3家商業保險機構，提升運行效率和服務質量。山東省人社廳居民醫保處調研員張慶國說，大病參保居民就醫只需要一張社保卡，大病保險補償範圍內的醫療費用可以在定點醫療機構即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核後及時撥付定點醫療機構。
實行居民大病保險，首先要解決資金來源的問題。山東從居民基本醫療保險基金中按照10%左右的比例劃撥，由居民基本醫療保險統籌地區經辦機構按規定撥付至商業保險機構，不需要個人另外繳費。具體籌資標準，實行動態調整。2014年、2015年居民大病保險籌資標準均為每人32元，2016年為每人52元，2017年為每人62元。
居民大病保險，一個醫療年度內每人最高補30萬元
治大病，往往需要使用很多進口藥、特效藥、特殊醫療器材等不在基本醫保目錄範圍內的產品。
大病保險制度實施前，山東城鎮居民醫保、城鎮職工醫保藥品目錄雖然包括2400種藥品，但惡性腫瘤靶向藥等用於治療大病的藥品和器材基本都需要自費。按照“大病種類＋額度”的報銷方式，大病保險資金只對兒童白血病、肺癌、腦梗死等20類重大疾病給予補償。
自2015年起，居民大病保險由過去的按病種加醫療費用額度結算，全部過渡為按醫療費用額度結算。參保居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付範圍的門診慢性病費用，首先由居民基本醫保補償，住院費用基金平均支付比例不低於70%，門診費用基金支付比例不低於50%。然後，對居民個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。
據了解，大病保險起付標準為1.2萬元，10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。 |
