2.從供給側入手,理順醫院與醫生兩大投入要素的相互關係,解放醫生,為優化醫療資源配置、提高醫療服務全要素生產率創造條件。根據經濟學生產理論的常識,任何人類產品服務的生產效率都取決於生產要素的配置效率。就醫療服務而言,關鍵的生產要素無非包括醫院的硬件資本和醫生人力資本。僅直觀分析,不難理解其基本道理:生產要素之間如果是固定關係,沒有自由選擇機會,何來“有效”或“最優”配置?再從發達國家的實踐觀察,自由至上的美國競爭模式或是個極端,暫且不論。英國的全民醫療模式(NationalHealth Services簡稱NHS),應該算是政府主導醫療服務的典範。然而仔細觀察不難發現,英國的政府主導更多是在籌資制度上,NHS的籌資基礎源於國民稅收,覆蓋全民。從NHS的服務供給側看,政府主導主要體現在舉辦提供住院服務的公立醫院。2015年,其公立醫院雇傭了近4.2萬住院專科大夫,其中60%的大夫同時還開設私人專科診所。而全科醫療的門診服務則全部由醫生自主開業的獨立GP診所提供,目前有近2.9萬名醫生從業。對於全科門診服務,政府除了買單,供給側交由社會力量主導,充分調動了醫務人員自主執業全科門診的積極性。
反觀中國現行醫療服務體系,在眾多制度桎梏中,事業單位編制恐怕是當前阻礙中國醫生全面發展的最大約束條件。事業單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件,不僅客觀上“綁架了”廣大中國醫生,也是諸多“中國特色”醫生行為的制度性原因,導致了手術刀不如理髮刀,醫生地位卑微,扭曲了醫生的執業積極性。脫離編制的機會成本太大,體外“走穴”、“回扣”自然成為不得已的下策選項。怎麼改?當前,有些地方醫改(如三明模式)顯示,通過醫院體制內提高醫生的年薪,似乎也能走出一條路子,並在相當程度上調動了醫生積極性,提高了醫生的服務水平和職業操守,甚至有助於現代醫院的管理轉型。這應該充分肯定,也值得其他地方醫院改革時學習和探討。
然而,醫院本身的改革發展並非中國醫改的全部。事實上,如前所述,中國醫改的中心任務正是要轉變資源過度集中在醫院的現行服務體系,使各級醫院專注於專科住院和急診服務,全科醫療和門診服務必須轉向更具效率和比較優勢的醫生診所。然而,令人憂慮的是,對公立醫院在體制內大幅提高醫生年薪的模式,暫且不論各地財政投入的可持續性,客觀上,其又在進一步強化醫生從屬醫院的關係。從長計議,這種模式恐怕對基於醫生自主執業的初級全科醫療目標的實現難以發揮積極作用。
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