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| 河南省焦作市紀委監委通過實地走訪、列席會議、查閱資料、隨機抽查等方式跟進監督，精準發現問題，督促醫保部門強化內控機制，堵塞監管漏洞，築牢醫保基金安全防線。圖為該市紀檢監察幹部通過智能監控平台隨機抽查相關機構結算情況。賈藍 攝（圖片來源：中央紀委國家監察網） |
針對定點醫藥機構違規使用醫保基金易發多發問題，孟州市紀委監委堅持“室組地”聯動，聯合多部門組成專項檢查組，聚焦虛假診療、虛報冒領等涉嫌欺詐騙保行為，對全市醫療機構、定點零售藥店開展全方位監督檢查，找准醫保基金“出血點”，防止出現“跑冒滴漏”問題。新蔡縣紀委監委緊盯以權謀私、利益輸送、關聯交易等違紀違法問題，建立“事前宣傳、教育、提醒，事中管控、檢查、約束，事後倒查、整改、完善制度”監督機制，全面壓緊壓實醫保、衛健和定點醫療機構責任，織密醫保基金“安全網”“監督網”，確保醫保基金用在“刀刃”上。
數字賦能破壁壘，深挖徹查欺詐騙保蛀蟲
“截至目前，已經追回醫保基金125.48萬元，有關人員涉嫌違紀違法的問題已基本查清……”近日，武陟縣紀委監委工作人員運用大數據分析比對，篩選出疑點數據，對該縣某民營醫院重復收費、分解收費、超限用藥等違規套取醫保基金問題背後涉嫌的違紀違法問題進行精準打擊。
“通過運用大數據比對、數字賦能監督，壓緊壓實了主管部門監管責任，也讓監督更加精準高效。”該縣紀委監委第一紀檢監察室主任張常亮說。
在專項整治中，河南省紀委監委以信息手段破局，督促省醫保局、衛健委等部門，全面收集醫保定點醫療衛生機構HIS系統、醫保結算系統、財務系統、醫藥公司質量管理系統信息數據，藥品、耗材、醫療設備等購銷存信息數據，有效發揮大數據在基金監管、線索收集、案件查辦中的優勢，分期分批對收集的醫保基金大數據分析研判、全面比對、精準查找問題線索，有效提高案件偵辦精準度，解決案件偵辦難題。
堅持“大數據”和“鐵腳板”同向發力，河南省紀委監委依托大數據比對結果，督促省醫保局牽頭成立由醫保、衛健、市場監管、醫院職能部門人員組成的聯合檢查組，按照提取數據、校驗數據、疑點篩查等12項工作流程，分期分批對醫療衛生機構開展聯合飛行檢查，做到全覆蓋、無遺漏。截至2024年年底，該省採取日常檢查、數據篩查、重點抽查等方式，共檢查定點醫藥機構47170家，處理18421家，行政處罰1889家，行政罰款2.18億元，追回、拒付醫保基金11.34億元。
及時發現、準確鎖定違規違法使用醫保基金行為是依法精準打擊欺詐騙保的基礎和前提。為此，省紀委監委督促省醫保局加快推進智能監控系統建設應用，依托省醫保信息平台，推行“互聯網＋”監管，推進智能審核、智能場景監控、大數據反欺詐“三位一體”智能監管系統建設，督促引導定點醫療機構建立醫保基金使用院內前置審核系統，加強事前預警、事中提醒。 |
